化学反応の関与する事故を中心に 　　　　　　　　　　畑　啓之（技術士　化学部門） 　本一連のスライドは、化学反応が関与して起こる事故を、その種類別にまとめたものである。各事故の種類ごとにその原因についても考察を加えている。 　結論的に言うと、実に多くの事故が人間的な要因により起こっている。具体的には、１．知識が足りずに事故に至ったケース、２．事故の可能性を予測することなく行動をとったことにより事故に至ったケース、３．本来実施すべき手順を割愛したために事故に至ったケースなどである。化学プラントでは、決めたとおりに稼働しているときにはほとんど事故は起こっていない。これが、非定常時となると事故が、それも重大事故が頻発している。 　この重大事故発生の原因が何であるかと考えてみた時、化学プラントの定常運転（通常運転）を行う場合には、その運転条件を多人数で、それも分野が異なる専門家が集まって検討を加え、運転マニュアルを作り上げているが、非定常時には個人の判断で安直に運転（あるいは停止）条件を決めてしまうために、事故につながる確率が高くなる。 　化学反応が原因となる事故を減らすためには、１．過去にどのような事故が起こったかを知ること（事故に至るメカニズムを理解すること）、２．専門知識を持った複数人が集まり知恵を出し合って事故の原因を前もって取り除くこと、３．軽微な変化（大事故の前兆）に気づく目を養い、気付いた情報を周囲と共有すること、などが重要と考えられる。 　この資料に示した一連の事故事例に目を通していただくだけでも、化学反応に起因する事故に対する事故に対する感受性が向上することと思う。感受性が向上すれば、分からない事柄は気が済むまで自分で調べようとする。また、化学プラントの設計や運転方法の構築においては周囲の知識と知恵を集め、より完全なものとしようとする。 　本資料が、そのような行動改善の一助になれば幸いであると考えている。 　下に示した一連のスライド「化学反応の関与する事故を中心に」（PDF版）はWebよりダウンロードできるようにしている。 　私のホームページは「アルケミストの小部屋」 　そのなかの私個人に関する情報は　こちら　に
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